深度老龄化社会来临，医养结合如何做才能迎来春天？

当前，失能和半失能老人数量已超4000万，老年人群中慢性病患者人数持续增长、生活自理能力不断下降带来的社会问题日益凸显；

随着城镇化进程加快，人口大规模流动，引发的空巢老人、农村留守老人数量越来越多，使得这些游离于半失能、失能间的老人，一直未能得到妥善照料。

种种状况表明，人口老龄化、及老年人口身体机能退化在给我们带来沉重社会压力的同时，也严重阻碍着人们对美好生活的需求。

“医养结合”作为养老服务的核心和养老服务业最大的发展机遇，从理论上讲，可有效弥补家庭和机构养老资源供给不足的弊端。

近年来随着政策的强力引导和社会资本的积极参与，虽已取得长足进步，并形成了多种运行模式；

但由于医疗及养老资源供求不均衡、政策、机制不健全、养老机构服务费用未纳入医疗保障体系等现实问题，导致“医养结合”在市场实践中依然存在很多问题。

本文主要列举社区居家型医养结合和医养结合机构两类“医养结合服务”模式在实践中普遍存在的突出问题，并提出相关观点建议，供行业参考探讨。

一、社区居家医养结合三种基本模式及问题

1、基本公共卫生服务向社区及周边家庭延伸共享型：

基本模式：

以国家基本公共卫生服务为基础，向居家失能老人提供医疗照护，服务内容包括免费提供国家基本公共卫生服务和医保政策支持的基本医疗服务。

其中，免费的国家基本公共卫生服务主要包括健康体检、健康教育和健康管理等基本服务；

医保政策支持的基本医疗服务主要包括签约的家庭医生为社区老人提供医养护一体化服务，以此实现社区层面的医养结合。

存在的问题：

社区卫生医疗服务与养老服务深度融合难度大，医疗机构与养老服务提供方联动发展的积极性不高；

同时基础医疗卫生设施普遍简陋，难以满足老人医疗护理和康复护理需要。

2、周边医疗卫生机构与社区日间照料中心结合型：

基本模式：

依托政府免费提供的养老服务设施（社区日间照料中心或养老驿站），政府采取购买服务的方式，由合作企业为辖区老人提供日常养老照料服务；

医疗服务方面，由驿站或养老照料中心有医疗能力的医疗机构或养老机构为辖区老人提供助药、康复指导、康复训练等服务。

存在的问题：

该模式投资收益率差，社会资本很难有进入该领域的积极性。

3、互联网+医疗+居家养老+助老服务结合型：

基本模式：

该模式是基于互联网技术发展起来的一种居家养老的创新模式，又被称为“虚拟养老院”或“没有围墙的养老院”。

一般由政府出资建设信息服务平台，通过信息呼叫平台连接养老服务机构和老人具体需求，进而实现在线健康监测、紧急呼叫、精准上门等服务的供需对接。

存在的问题：

该模式虽在一定程度降低了政府应承担的公共服务责任成本；

但因技术不成熟，平台、服务企业、老人间的组织衔接能力差，加之老人对于信息化服务接受能力有限，使得该模式目前并未得到广泛有效实践。

二、医养结合机构基本模式

1.养老机构内设医疗机构

基本模式：

即在养老机构中设置医务部、护理部（医疗卫生服务室、医疗卫生诊所）等，或引入附近医疗分支机构，为老人提供及时快速的医疗服务。

养老机构内嵌的医疗服务设施主要提供体检、化验、购药、康复等方面服务。

存在的问题：

（1）受医保限制，如养老机构与医院合作虚拟养老院和医养结合，医保配额一旦达标，医院积极性将大大下降，医生会面临干多干少都一样的情况；

（2）主体责任边界难界定，风险责任机制一般不利于养老机构；

（3）养老机构内设医疗机构需要投入更多资金，人力成本随之增加，高成本导致高收费，形成主要服务高消费人群，难以实现大范围覆盖的局面；

高收费还会导致养老机构综合竞争力下降，提供医养服务的可持续性受到挑战。

2、医疗机构内设养老中心

基本模式：

在有条件的医疗机构内部增设养老中心或病区，设置养老病床或老年病科；

对于条件不足的医院可在原有基础上进行改扩建养老服务设施；

服务内容主要包括：康复保健、精神慰藉、疾病预防、病中干预、深化照料、临终关怀等医养结合服务；

存在的问题：

公立医院资源紧张，难以兼顾养老服务；

私立医院由于收费过高，又存在消费需求不足的问题。同时由于医疗服务项目和养老服务项目的界定不清，造成违规套取医保资金的现象，加大了医保资金压力，因此该模式目前开展并不多见。

3、机构与医疗机构合作：

基本模式：

周边医疗机构签订合作协议，明确养老和医疗职责，当养老机构内的老人突发疾病，合作医院为老人开辟绿色就诊通道，提供医疗服务，医生护士定期到养老机构为患者进行身体检查和疾病治疗。从而实现双向转诊照料模式。

存在的问题：

该模式存在的问题主要表现为双边责任界限不清，缺乏有效监管和问责，协议双方可能会相互推诿责任从而导致无法保障老年人权益，并且该模式往往更适用于医疗资源丰富地区，医疗资源匮乏地区很难开展。

行业问题现象

据昱言养老长期观察，医养结合领域存在的问题主要表现在以下几方面：

（1）就当前多数“医养结合”养老服务机构来看，“医”和“养”的边界并未完全界定清晰，使得“医”和“养”间的双向互动性不强，医养结合优势发挥的不充分。这样的局面就导致服务质量很难有本质提升；

整个行业对养老群体的医疗和养老服务需求缺乏详细分类，或分类标准不统一，多数医养结合机构的服务体系普遍比较单一，服务内容趋同，并不能体现服务特色。

（2）多数医养结合机构的投资回报率与传统医疗卫生设施的投资回报率相差甚远，社会资本不会轻易将资金投入该领域，使得“医养结合”机构发展资金很难筹措；

（3）就我国目前的行政管理制度规定，医疗机构属卫生行政部门管理范围；养老机构则属民政部门管理范围；医疗机构又与保险机构各自独立运行。

因此，大部分养老机构自设的医疗配套很难归入医保范围，养老机构要申请划入医保范围，则需具备一定的硬件条件及医务人员配比，多数养老机构根本无法申请。

同时，养老机构的医疗费用也很难被纳入医保范围，使医保支出很难转化为养老费用支出，间接导致“医养结合”服务需求不足；

（4）医养结合机构人才缺失，相比医院和传统医疗机构，医养结合机构的工作内容、业务要求更为复杂繁琐，且薪酬待遇低，使得很多医养机构医生、护士数量不足，专业护工短缺流失严重；

数据来源：2000-2017年国民经济和社会发展统计公报老人更愿意投资健康

努力方向

昱言养老认为在当前市场条件下，要逐步改善“医养结合”的发展环境，还需在以下方面继续努力：

（1）完善相关机制

政府部门需进一步建立健全“医养结合”体制机制，细化完善相关政策规定；

具体推进中，老龄委、卫生、民政、社会保障、资金监管等部门应加强统筹协作，进一步明确各部门间的责任边界，避免市场实践中相互推诿扯皮，造成医疗和养老资源浪费。

（2）合理的宣传

在政府干预引导下，不断增强“医养结合”领域的投资者信心。

可通过政府购买服务、专项补贴等形式让投资者受益，为“医养结合”机构营造多元化的资金筹集渠道；

在此过程中，相关部门还需加强资金流向的评估与监管，确保社会资本安全、通畅、高效的用于“医养结合”服务领域。

（3）医保范围扩大

加快医保改革，尽快将更多的“医养结合型”养老机构纳入到医保范围，激发老人的医养服务需求；

使得更多老人从中受益，不断释放市场活力，进而推动“医养结合”可持续发展。

（4）重视人才培养

不断培养提升医护人员数量虚拟养老院和医养结合，提高医护人员专业水平，通过职业资格认证、提升薪酬待遇、增强职业认同等方式，鼓励更多高素质人才进入该领域。

例如通过养老机构与医院、与医护高校合作等形式，逐步提高“医养结合”机构服务队伍的专业化水平，进而不断推动行业进步。