关于中国社科院研究员给“医养结合”的一剂猛药

关于中国社科院研究员给“医养结合”的一剂猛药（文于2018年）

介护小哥

这两天来自中国社会科学研究院研究员唐钧老师的关于“医养结合”的2篇文章可谓在国内养老界掀起了不晓的波澜，分别题为“中国长期照护出路之一，急需探讨的医养结合”

mp.weixin.qq.com/s/Izg13gLDt8f01rUcFOBKqQ

“中国长期照护出路之二，解读×××的长期照护保障制度，看清路在何方”，

mp.weixin.qq.com/s/nsWQu6BoRVhb8AGp2edy8Q

顿时在各大养老交流群，引起了不晓得反响，有人赞同有人反对，可谓百家争鸣，其实我想加入讨论，但是总感觉一句两句说不清，于是想索性写一篇文章表达一下一个在日本从事介护行业的中国人的看法。

几年前第一次接触“医养集合”这个名词时，感觉这是一个非常好的概念，当时我还在关西一家特别养护老人院工作，可能和现在很多刚接触这个概念的国人一样，认为老人老后会有很多慢性疾病或突发疾病，将“医”和“养”结合了，既解决了养老，又解决了就医，可谓一举两得。但是随后不久我就听到了反对的声音，这个声音最先源于南方医科大学的杨金宇老师，之后又看到过唐钧老师陆续发表关于“医养结合”急需探讨的文章，至今我还保留着当时唐钧老师在交流群中分享的关于医养结合医护人员配比的PPT。

可能得益于我刚接触这个概念的时候，又恰巧听到了权威人士的反对的声音，使的我没有一味的跟风，对医养结合一直抱有怀疑和观察的态度。于是我便特别留意各个交流群对于医养结合的讨论，同时也在对比日本的介护制度和模式，为什介护行业高度发达的日本却没有向我们国内这样医养结合的提法。

了解国外的一个行业，同时也要了解这个国家的制度以及国民性，日本这样一个喜欢专研，富有匠人精神的国度，为什么进入老龄社会几十年了对于如此“便民且容易理解”的医养结合没有在国内大型推广呢？以后会不会推广呢？

那么我以一个一线介护员工的角度，谈谈我的看法。在这里我先把日本的介护老人保健设施（老健），介护疗养型医疗设施（疗养病床）拿出去。

首先，在日本的应对体系上，目前我所接触到的日本的养老机构包括，特别养护老人院（特养），认知症老人之家（group home），有料老人院，轻费老人院中，会发现老人所涉及的医疗行为非常少，即便是特别养护老人院，因为特养在2015年的介护保险改订之后，通常只有介护等级为3或3以上的老人才可以入住。机构内没有医生，看护人员（护士）也只有白天常勤。提到医疗行为相关的行为有，病例，药物的管理，吸痰，伤口的处置，摘便医养结合可行性报告，去医院就诊等等。那么老人出了紧急情况怎么办呢，会由看护也就是护士做应急处置，判断是否需要叫救护车，这个也得益于日本发达的医疗资源分布体系，通常养老机构在拨打出急救电话后最长不会超过15分钟，救护车是一定会到达机构的，通常是5到10分钟。夜间的对应，会由介护人员通过电话向当班看护进行汇报，获取处置信息或叫救护车。并且每个月会有医生来机构进行定期的健康诊察。如果需要进一步的医疗行为或治疗就直接进入住院阶段了。

那么在普通介护机构一线介护最重要的是什么，你除了介护行为之外，我们应该把着重点放在什么上面，我们先来看一下ICF，《关于功能、残疾和健康的国际分类》，又称国际生活机能分类，由世界卫生组织在2001年5月22日第54届世界卫生大会上正式命名并在国际上使用的分类标准。该分类系统提供了能统一和标准的反映所有与人体健康有关的功能和失能的状态分类，作为一个重要的健康指标，广泛应用于卫生保健、预防、人口调查、保险、社会安全、劳动、教育、经济、社会政策、一般法律的制定等方面。

通过这张图片我们可以看出，在ICF评定中，并没有看到医疗的字样，而在一些不可改变的因素 健康状态，身心机能，个人因子的要素外，我认为应该把着重点放在活动，参加，和环境因子上。在唐老师的推送中也提到了日本的介护，在理念上介护强调的是自立生活的支援（自立支援），在正常生活的实现，尊严及基本人权的尊重。而日本为了实现这一理念，创建了介护福祉专门士这一国家资格，在如何做到领会以上几点，考取资格，需要在专门学校学习两年，或在一线工作三年以上才有资格去考。而给老人制作介护方案的介护支援专门员（care manage），要在取得介护福祉专门士之后，实务工作5年后才有资格去考。而无论是介护福祉士还是介护支援专门员医养结合可行性报告，他们的着重点都是放在老人自立，现有身体机能的维持，尽可能的像普通人一样的去活动，去参加社会活动。

在我之前实习的group home中，为了让认知症老人尽可能的维持现有身体机能，会让让老人参与到三餐的制作。餐后的餐盘碗筷，由自己清洗，然后员工再洗一遍，房间由自己打扫一遍，员工再去重新打扫一遍。实际上老人这个时候已经洗不干净，打扫不干净了，如果直接由介护员工自己做的话反而会更快。但是，在这里没有，老人能够做的哪怕只有一点点的行为都会让他们去做，一方面个是起到活动身体的效果，另一方面是让老人感受到自己还有很多事情自己是可以做的，体会到自己的价值。每天下午还会轮流带一位老人外出购物，即便是认知症老人，也会让他们和正常人一样参与到社会生活中去。我认为这才是介护，才是养老需要着重的地方。

有人会说，你举得这些例子都是没什么病患，有一定自理能力的老人，那么重症需要医疗的老人怎么办呢。好，我们把话题引到日本到底有没有医养结合，那些居于要介护和医疗救治之间的老人，居住在什么机构呢。我们先从刚才拿出去的介护老人保健设施（老健）来说，这是一个医疗有着密切联系的机构，但是虽然有医生常驻，看护人员比特养也要多。相比特养机构还配有理学疗法士（PT），作业疗法士（OT），语言听觉士（ST）的职位。但是严格意义上将，我认为这也不能算是“医养结合”，最多可以称为“康养结合”，因为机构是以老人康复为主。以下三种情况作为入住对象

1，在医院等医疗机关结束急性治疗，以能够居家生活为目的

2，结束急性治疗后，转院到康复医院，医疗康复后以能够居家生活为目的

3，居家生活变得困难，为了能够实现继续居家生活，以恢复必要的身心状态为目的。

但是入住后每三个月要进行一次评定，达到恢复水平则必须要离开。

那么如果说在日本一定要找一个“医养集合”类型机构的话，我想那就一定要数刚刚拿出去的第二类机构“介护疗养型医疗设施”简称“疗养病床”，顺便说一下，特养，老健，疗养病床被称为“三大介护保险设施”。也就是说入住这三类机构在介护保险范围内，介护行为相关的费用入住者只需要负担10%。

相比老健100位入住者要配备1位常勤医生，这里要配备3人。老健配备常勤看护9人，这里配备17人以上，这里可谓是众多介护机构中医疗资源最充实的。据厚生劳动省的数据显示，2010年疗养病床设施入住者的平均介护度为4.36。介护度5为最高等级，胃瘘，导管，胰岛素注射，吸痰，鼻饲，吸氧等医疗行为在这里可以得到充分的保障。我想这里是最符合我国“医养结合”概念的机构。但是，日本政府却要将这一类型的机构废止了。疗养病床其实分为“介护疗养病床”和“医疗疗养病床”，被称为三大介护保险设施的是“介护疗养病床”。

就原因而言有以下几点

1，介护型和医疗型差别不大，很多不需要医疗护理的高龄人群也在使用

2，医疗依存度高的人和低的人混在一起

3，为了医疗和介护分栖共存。需要医疗护理的患者分向医疗疗养病床，不需要医疗护理的高龄人群分向介护设施。这样既能够减轻医疗一线的负担，改变不需要的人占用医疗床位的现状。也会减轻医生，看护，介护人员对于护理不需要医疗护理的人的徒劳感。这应证了唐老师有效使用医疗资源的观点。

日本预计要将介护疗养型医疗设施在2023年废除，那么原本需要医疗资源的这部分人群要到那里去呢，针对之前疗养病床诸多问题点，日本将开设新的介护保险机构称之为“介护医疗院”并且分为Ⅰ，Ⅱ两种类型。

介护医疗院Ⅰ型，和之前的“介护疗养型”机构相当，只是介护度限定为4到5。相对来说是接收有恶化倾向的高龄人群，

介护疗养院Ⅱ型，与之前的“老健”机构相当，相对来说介护度等级较低，以康复为主，但是不同的是老健机构每三个月要进行机能判定，达到标准要离开，Ⅱ型为终身制设施。

写到这里，我们是不是就可以把日本的“介护疗养院”等同于我们所说的“医养结合”呢。其实这还是不够准确的，我们大多数人还是没有把概念分的清楚，就是把护士的“护理工作”等同于“医”，这是不正确的。因为护理和康复属于保健科学，护士可以在临床治疗上对所有患者进行必要的援助及实施注射等医疗行为，但是绝不是“医”。“医”“护”是两个不同的概念。

那我们再来梳理一下，日本的养老机构按照医疗行为等级划分我认为可以划分为三类，第一类：很少医疗行为的一般“介护机构”；第二类：以康复为主的“康养结合”机构“老健”;第三类是医疗行为最充实的“护养结合”的“介护疗养院”。这里护养的护我指的是看护。更简单的以职种角色来说，第一类以介护员工为主，第二类以康复员工为主，第三类以看护员工为主。而都没有以“医生”为主的机构，因为以“医生”为主的机构只有医院。

在这里另外一个要强调的是，在日本无论是“康养结合”的老健，还是“护养结合”的介护疗养院，都是在介护保险的支撑下实施的，不然其运营成本不是任何一家单个实体可以承受的。

我们再把视点拉回国内，我们的“医养”到底怎么怎么办，结合日本废除疗养病床，新设介护疗养院的经验，谈谈我的想法。

通常比较高水平的“医养机构”入住费用都比较高，而机构为了维持运行，你只要交的起入住金，就可以入住，而这里面大多数是自立程度比较强的老人。

国内医养结合的典范的当属前一段时间日本NHK贴身取材的“康泰养老社区”了。而康泰模式可以简单的解读为日本的“有料老人院＋医疗机关”的模式，因为日本的有料老人院以高入住金，高品质服务著称，单纯的入住金起码都要1，2百万人民币，且入住老人等级遍及由低到高，由民间团体自主运营。但是康泰模式，别人很难复制，因为你没有资金。首先康泰本身就是一个大财团资金雄厚，另外入住人群为高收入人群，所以才能够良性循环起来。因而这种模式很难在国内推广。

其实我们很多老年人入住医养机构，老人身体本身并没有多大毛病，只是为了“预防”，认为在这里“保险”，一旦有什么紧急情况可以节省时间。康泰也一样，只是高额的入住费用支付了给了闲置的医疗资源。但是这部分人占用了没有必要的医疗资源也是事实，这个也是日本废除疗养病床的原因之一。

我们国家老龄化还有日本那么严重，目前65岁以上老龄人口占总人口的比例还不及日本的一半，所以还没有达到必须要政府宏观调控的程度。但是在概念混淆方面是应该有相应的规范出台。

“医”和“养”结合，首先从“医”来说，这里我将“医”指为医生，医生职能是治病，开药，但是他不懂护理，更不会照护，无形中会有过度药物干预的风险，没有照护实践经验的人无法提出针对性的建议，所谓隔行如隔山。

其次，将“医”指为“护”，护士的职责是主要是医疗行为，我们缺乏专业的照护人员，但是我们可以通关过培训提升照护人员的水平，而不是让护士降格来做照护，所谓专业人做专业事，减少资源浪费。

那么“医养结合”到底有没有可行性呢，结合日本的经验，我认为有。在唐老师的推送中指出，我国目前有700万失能失智老人；但是700万人当中不是全都需要医疗照护，我们期待进一步的数据(700万人当中需要医疗照护的比例)其中再拿出重症需要在医院治疗的人群，集中剩下人群配备相应的医疗资源，我想可以有效的做到减少资源浪费。

同时我们也可以模仿日本建立“康复照护机构”和“医疗照护机构”达到人员分流的效果，但是我们起步比较晚，想要达到日本那么完善的状态应该还需要很长的时间。

但是这里“医”不是医生，而是“护士”和“康复师”，入住对象限定需要医疗行为等级高的人群。这类机构需要政府主导，建立完善的补贴和保险制度，还要做好入住标准评定制度，这样既可以做到根据需求提供供给，又能减少资源浪费。

很匆忙的写了这么多，里面一定有考虑不周的地方欢迎大家批评指正。