关于加快推进我市医养融合体系建设的建议

随着经济社会快速发展，人民生活水平的日益提高，高龄老人、空巢老人、失能老人规模日益加大，对多层次多元化的养老医疗需求也日益增加，单一的养老机构无法满足老年人医养一体化的大众需求，养老已经成为一个重要的社会问题。目前，我国已步入老龄社会,我国60岁及以上老年人口约2.54亿，占全国人口总数的18.1%,“十四五”期间，我国老年人将突破3亿，将从轻度老龄化迈入中度老龄化。老有所养日益成为关乎每个家庭幸福和社会和谐稳定的大事。中国共产党第十九届五中全会提出“实施积极应对人口老龄化国家战略”，全会通过对《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十四五个规划和二〇三五年远景目标的建议》提出，培育养老新业态，构建居家社区机构向协调、医养康养结合的养老服务体系，满足多样化养老需求，然而我市老龄化、高龄化、空巢化和失能化“四化叠加”现象突出，老年人患病比例高、带病生存等问题严重影响了老年人及其子女的生活质量，我市医养结合体系建设任重而道远。

一、基本情况

2020年，遵义市60周岁以上户籍老年人达124.2万人，占户籍人口总数的15.2%；常住60岁以上老年人口约1087919人，其中65岁以上老年人口约达848916人，占全市常驻老年人口总数的78.03%；80岁以上高龄老年人约达136706人，占全市老年人口数的12.56%，失能失智老年人有58129人，人口老龄化高于贵州平均水平，区域性养老服务压力较大。全市养老服务机构及设施940个，其中乡镇敬老院217个，城乡社区老年人日间照料中心88个，农村互助幸福院577个，社会福利院（中心）5个，老年公寓4个，老年养护楼11个，民办养老机构30个，民办养老企业8个，养老服务总床位达38246张，每千名老人床位数占比36.4张。

（一）政策有力，保障到位。市政府成立了以市长为组长，副市长为常务副组长，副秘书长和市民政局局长为副组长，各有关单位领导为成员的养老服务体系建设领导小组，各县（市、区）对照市级领导小组成立了县级养老服务体系建设领导小组。市政府制定下发了《遵义市居家和社区养老服务改革试点工作实施方案》《遵义市关于加快全市养老服务业发展实施意见》《遵义市老年人优待实施方案》等多个配套文件政策对全市养老服务业进行了系统化设计、制度化安排，构建了“1+X”配套政策体系。并争取到全国第四批居家和社区养老服务改革试点城市交叉评审等一系列有效措施，探索推进医养融合发展模式，建立医养融合政策体系，为医养融合发展提供政策保障。

（二）星级创建，示范引领。全市创建了星级敬老院102所，其中五星级12所、四星级25所、三星级65所，占全省星级敬老院总数的22%。积极举办社区教育活动，将文化、技能带进社区，更好为社区服务，现全市开展社区老年教育的县覆盖率为72%。2020年全市共有特困失能老年人9073人，集中供养失能老年人1531人（含民办机构），养老服务总床位为38246张，养老机构失能老年人入住率为4%。全市完成了15个乡镇敬老院提质改造、23个日照中心改扩建、15个农村幸福院建设。全市全面完成了养老院服务质量建设专项行动工作任务，重大风险隐患整治合格率达100%。

(三)措施有力、成效明显。2020年全市有137393人享受80岁以上高龄老人生活补贴，共计发放高龄补贴8634.41万元，其中市级按所需资金的20%匹配高龄补贴市级资金1750万元，各县（市、区）按所需资金的80%进行匹配并按月发放，资金到位率达到100%。全市积极鼓励和引导社会资本投入养老服务体系建设。2020年，全市开工建设的养老服务重点项目数9个，累计完成投资80190.69万元，全市康养产业招商项目共11个，签约金额160200万元，当年累计到位资金97653 万元。遵义市获全国第四批居家和社区养老服务改革验收成果优秀，获得国家100万元专项奖励。《遵义市大力推进居家和社区养老服务能力建设，提升老年人幸福感、获得感和安全感》的经验文章在《民政情况通报》刊发，省民政厅号召全省各地进行学习和借鉴遵义经验。

二、存在的问题

总体上看，我市医养融合工作还处于起步阶段，与老年人群日益增长的养老和医疗的需求还不相适应。具体表现在以下几个方面：

（一）医养结合机制不畅，部门联动合力不足。医养融合并不仅仅是医疗、养老的简单叠加，而是要实现医疗保障业务和养老保障业务的无缝结合。我市医养融合工作缺乏市级层面规范性文件，业务方面养老保障由民政局主管，医疗卫生由卫健委主管，然而医养融合工作涉及了医疗保险、财政补贴、人才保障、平台建设等多方面，出现了“多头管理”的现象，导致医养融合在实际发展过程中，各部门职能不同，彼此缺乏有效的横向衔接和整体合力，难以确保扶持政策落地惠民，影响和制约了医养融合工作的整体推进。主要表现在，一是医疗机构规划和养老服务设施建设规划缺乏统一衔接，部分区域养老机构和医疗资源互不满足；二是基层卫生医疗机构和养老机构掌握的老年人健康信息未实现互通。

（二）医疗、医保政策执行还需进一步优化。我市绝大部分养老机构，因为申报养老院医疗资格门槛过高，使得很多养老院不能也不想开展治疗服务，例如原本拥有医疗资格的汇川区上海洪天养老护理院，因为医疗政策要求医养融合机构，无论老年人入住率是多少，须根据批准设置床位的数量，配备足够标准的医师和护士才可经营，使得其主动注销其护理院的资格，改名上海洪天养老中心，仅经营养老院；三是医养融合和医保报销政策有待进一步衔接，现在养老机构因为没有治疗资质，仅能采用代为买药，转诊、请医疗机构上门服务等方式解决老年人医疗服务需求，这种模式对于急、难、险、重的病情作用不大，因为医保刷卡必须在有资质医疗机构，对于小、危、轻等慢性病的诊疗报销，在养老机构也无法实现报销。

（三）医养融合发展保障体系还需完善。一是机构运转经费短缺，医养融合机构的资金主要来源是政府拨款和自筹，绝大多数机构在建设和运行过程中面临着资金短缺的情况，严重影响和制约了我市医养融合工作的有效开展；二是薪酬分配机制有待改善，养老机构的有资质医师和护理人员日工作时间长、任务重、强度大、社会地位较低，薪酬却明显低于其他医疗服务领域；制度缺乏足够的激励性，导致医疗、护理人员不愿意在医养机构工作，在岗的热情也不高；三是基层医疗卫生服务缺乏政策支撑和资金支持，无论是医养签约合作，还是家庭医生签约服务，由于缺乏服务收费政策、医保支付政策、防范执业风险和人身安全风险的保障机制，还普遍停留在形式上，很难满足养老医疗需求。在养老供需矛盾突出的农村，非贫困老年人受限于设施人员不足、新农合政策等客观条件，很难享受到医养结合服务。

（四）民营机构经营风险高，社会资本积极性不足。“医养融合”发展仅靠政府投入这种单一的筹资模式，难以满足老年人群日益增长的医疗、护理、养老等需求，需要民营资本的介入。民营医养机构必须从老人的生活安康、医疗健康、精神慰藉等三个维度进行配套保障才能保证入住率，但是这些需要在硬件和软件上都投入较大的资金才能实现。同时又存在利润率较低，回报周期较长，社会责任大，政策规定对民营养老机构的各种补贴，因受地方财政能力因素的制约，很难真正得到落实到位等种种原因的制约，使得社会资本积极性不高，目前我市“医养融合”市场化程度还不高， 社会民办资金投入较少，融资渠道较为单一，筹资方式比较简单，社会参与积极性还有待提升。

（五）基层医养机构服务水平不高。受到我国传统习俗和现实条件等多方面影响，目前大部分的老年人更愿意选择社区嵌入式的居家养老，但是社区、乡镇医养机构作为基层单位，普遍存在医疗卫生服务水平较低、设施不完善、护理队伍人员不足、高素质人才留不住、智能化发展滞后等情况，难以承接为居家老人提供综合性、连续性、高质量的医疗卫生服务的重任。我市取得医养专业资格认定的养老护理员的人数较少，严重短缺，而大部分从事养老护理工作的是护工，大多数为4050和进城务工人员，自身文化素养不高，缺乏医疗专业护理知识，人员流动性较强，难以保持一支稳定的队伍，与老年人群综合性、高质量的医养需求相距甚远。

三、对策及建议

（一）充分发挥政策导向作用，建立长效联动机制。一是加强政策供给。在认真落实国家和省市政策基础上乡镇医养结合实施方案，结合我市实际情况，进一步完善“医养融合”配套政策，形成多渠道、多方位支持医养融合发展的政策体系，保证医养融合顺利推进；二是形成联动机制。建立由政府主导，卫健、民政、医保、财政等相关部门组成的工作联席会议制度，形成明确的长效统筹联动机制，厘清相关部门的职责权限，打通养老、卫生、医保的政策壁垒，使各相关部门形成合力；三是强化规划引领。根据我市老年群体养老和医疗的实际需求，明确发展思路，创新医养结合机制，科学规划，合理布局，在养老服务中充分注入健康理念，实现养老机构和医疗机构的最佳配置、资源共享。

（二）尽快出台配套法律、法规和实施细则。一是出台有关医养结合型养老机构的准入、规划、管理、服务等相关实施细则应尽快出台；二是促进医养融合纳入医保范畴，对于养老机构内设的医疗机构，符合城镇职工（居民）基本医疗保险和新型农村合作医疗定点条件的，促使其尽快申请纳入定点范围，降低进入医保的隐形门槛，将符合一定条件的养老机构的内设医疗机构纳入医保联网结算，实现医保全覆盖；三是加大医疗机构养老服务所享受的补贴力度，规范为居家老年人提供的医疗和护理服务项目，将符合规定的医疗费用纳入医保支付范围。四是对养老机构内设医务室、护理站的，取消行政审批，实行备案管理；设置其他医疗机构并符合规划条件和准入资质的，简化审批程序，根据需求配备相关医疗设备，杜绝医疗设施设备闲置浪费；五是探索医疗机构与养老机构合作发展，支持鼓励医疗机构与养老机构建立医疗服务协作关系，通过主动服务、上门服务、预约服务等方式，提供公共卫生和基本医疗服务，为老年人就医提供便利和保障，在协议医疗机构发生的医疗费用按规定予以报销。

（三）加快完善医养机构融合发展。一是鼓励公共医疗机构延伸服务或部分转型，鼓励我市有条件的综合医院，例如遵义第二人民医院、遵义市中医院等利用自身老院区的设施资源、技术和人才等优势，开设老年病房，增加老年病床数量，开展老年康复业务，做好老年慢性病防治和康复护理；二是推动空床率较高的一、二级医院和专科医院在医院内部设立养老机构，积极推广乡镇卫生院、养老院“两院一体”医养结合服务模式；三是对已纳入医保定点的医疗机构举办老年病科的，考虑到老年人基础病多、住院周期长等因素，对次均统筹费用标准进行动态调整，以保证其可持续性发展；四是健全完善合理的薪酬保障制度，加快探索符合医养融合职业特点的薪酬保障，通过岗位津贴和以奖代补的方式，确保护理人员劳有所得，提升医养护理人员投入医养融合工作的积极性。

（四）搭建合作平台，鼓励社会力量参与医养体系建设。一是鼓励社会力量兴办的养老机构，根据不同规模和实际需求，增设老年病医院、康复医院、护理院等医疗机构，让入住老人享受专业、周到的医疗保健服务；二是引导鼓励社会资金投资医养融合机构建设，对民间资本投资医养老机构的，在政策上要给予倾斜，可以参考新蒲新区益养苑康养中心的模式，多元主体参与，实行公立、民营、公私共建等多种模式共同发展；三是尽可能降低民营医养机构运营成本，使符合条件的各类机构均能够享受国家在建设经费、运营补贴、床位补贴、医保定点、水电消耗等方面的减税降费政策；四是深化医疗和养老服务“放管服”改革，全面落实国家卫健委《关于做好医养结合机构审批登记工作的通知》（国卫办老龄发〔2019〕17号），优化医养融合机构审批流程和环境，提高行政审批效率；五是探索特色医养示范模式，针对目前有规模、有条件的项目进行重点扶持，借鉴推广红花岗区百孝坊养老服务中心模式，建立环境优美，功能健全，集医疗机构、老年公寓、老年人再就业中心、“时间银行”、休闲保健项目等多种老年人服务产业为一体的特色嵌入式社区康养中心。

（五）整合多方人才资源、提高医养机构服务水平。一是依托遵义医药高等专科学校、遵义职业技术学院、各县区职高等增设老年护理学相关专业和课程，定向培养老年医学、照护、康复、心理等方面的专业人才，并通过增加在校生补贴，给予学费减免、推荐就业等优惠政策，吸引更多生源；二是加大护理服务从业人员（主要是护工）的培训力度，落实职业培训补贴政策，逐步探索建立长期护理专业人才培训机制；三是鼓励专业院校的毕业生到医养结合机构从事养老服务工作，养老机构内设医疗机构及其医护人员应纳入卫健部门统一管理，在资格认定、职称评定、技术准入和推荐评优等方面，与其他医疗机构同等对待；四是对政府主导的医养结合型医疗机构，合理增加医护人员岗位，提高医疗服务能力，对社会力量举办的医养结合机构乡镇医养结合实施方案，根据投资规模合理核定医疗技术岗位、护工岗位和一般服务性岗位，并根据多部门考核情况，通过政府购买服务的形式予以基本保障。